二、美國政治集團(tuán)與美國醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展

　　在美國，醫(yī)療保障問題是各政治集團(tuán)關(guān)注的一個焦點(diǎn)問題，由于不同的政治集團(tuán)代表不同階級階層的利益，各政治集團(tuán)從維護(hù)本政治集團(tuán)的利益和立場出發(fā)，紛紛提出自己的政見。它們之中的任何一個政治集團(tuán)，都想方設(shè)法推行自己的醫(yī)療保障發(fā)展構(gòu)想，所以不同的政治集團(tuán)都會對美國醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展產(chǎn)生不同程度的影響。

　　1.美國兩黨制對美國醫(yī)療保障制度的制約與影響。美國是兩黨制的國家，在美國兩黨制影響下，醫(yī)療保障制度往往被當(dāng)作兩黨政治斗爭的工具。這種影響突出表現(xiàn)在歷屆總統(tǒng)選舉中，在選舉前和選舉過程中，各政黨的總統(tǒng)候選人總是給選民許下種種承諾，把為選民增加福利作為其拉攏選民的幌子。民主黨代表著中下層的利益，他們主張?zhí)岣吖椭鞫惵剩瑪U(kuò)大醫(yī)療保障項(xiàng)目，提高醫(yī)療保障水平，他們針對共和黨的減稅政策和私有化改革進(jìn)行激烈地批評，但是他們在醫(yī)療保障財(cái)政危機(jī)和政府赤字面前也束手無策；共和黨代表的是大資產(chǎn)階級的利益，出于維護(hù)本階級利益的考慮，他們主張降低稅收，削減醫(yī)療保障項(xiàng)目，降低醫(yī)療保障水平，主張進(jìn)行醫(yī)療保障私有化改革。圍繞著包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會政策，兩黨經(jīng)常展開激烈的競爭。比如1992年克林頓上任后，為了扭轉(zhuǎn)日益惡化的財(cái)政狀況，著手進(jìn)行社會保障制度改革。克林頓政府為了取得美國中下層民眾的支持，提出在減少財(cái)政赤字方面富人應(yīng)該多承擔(dān)一些責(zé)任，主張向富人征稅。1996年8月，克林頓簽署了曾經(jīng)兩度被國會予以否決的《社會福利改革法案》，其改革重點(diǎn)是弱化聯(lián)邦中央政府在醫(yī)療保障管理體制中的責(zé)任，大力發(fā)展非政府醫(yī)療保障項(xiàng)目，拓寬自愿捐款、民間籌款、社會福利事業(yè)收入等資金來源渠道，使美國醫(yī)療保障制度朝著私營化和多元化的方向發(fā)展，在醫(yī)療保障資金的使用上實(shí)行分權(quán)制度，聯(lián)邦政府用一攬子撥款計(jì)劃把醫(yī)療保障基金使用權(quán)力授予州和地方政府。而美國共和黨的“鷹派”人物，堅(jiān)持把削減福利項(xiàng)目和降低醫(yī)療保障水平作為平衡預(yù)算的首要途徑，其目的是通過這個辦法來讓民主黨喪失在黑人和中下層選民中的威信。醫(yī)療保障制度改革成了美國兩黨政治的工具。

　　2.美國壓力集團(tuán)對美國醫(yī)療保障制度的制約與影響。美國權(quán)力的布局是一種分權(quán)制衡結(jié)構(gòu)，除了兩黨之外，在決策者和選民之間還存在一些“緩沖地帶”——壓力集團(tuán)。壓力集團(tuán)是指具有利益關(guān)聯(lián)性，遵循共同的行動準(zhǔn)則向社會提出利益要求的共同體。關(guān)于壓力集團(tuán)，希爾斯曼曾經(jīng)有過這樣的解釋：從對政策制定的權(quán)力和影響出發(fā)，政府可以看作是第一層次的政策制定者，政黨和壓力集團(tuán)屬于第二層次的政策制定者，而新聞媒介則是政黨和壓力集團(tuán)發(fā)揮其作用的輿論工具。美國被認(rèn)為是典型的多元主義民主政體國家，多元主義政體的本質(zhì)特征是權(quán)力分散化多元化，各利益主體都表達(dá)自己的利益訴求，利用組織的力量對決策者施壓。美國壓力集團(tuán)數(shù)目和種類之多，堪稱世界之最。壓力集團(tuán)在美國的社會生活中扮演著重要的角色，這些壓力集團(tuán)往往以政治團(tuán)體的身份展開活動，通過影響社會輿論和政府的決策來達(dá)到自己的目的，是美國公共決策的重要社會基礎(chǔ)。美國醫(yī)療保障制度改革直接影響著各壓力集團(tuán)的利益，因此在每次醫(yī)療保障制度改革過程中，壓力集團(tuán)總是積極奔走，到處呼吁，向政府施加壓力。

　　美國的公共政策，往往是各種壓力集團(tuán)討價還價相互磋商的結(jié)果。由于壓力集團(tuán)對美國國會議員的選舉和政府官員的任命乃至總統(tǒng)選舉都有舉足輕重的影響，因此，美國政府在制定公共政策時，必須充分考慮到各壓力集團(tuán)的利益要求，綜合平衡各壓力集團(tuán)的利益訴求。在美國醫(yī)療保障制度發(fā)展過程中，壓力集團(tuán)曾經(jīng)多次開展活動，對美國醫(yī)療保障制度的發(fā)展起到重要的推動作用。比如在1961年至1963年間，美國南方爆發(fā)了一場反對美國落后的社會保障制度的“社會保障權(quán)利運(yùn)動”，他們對美國主流社會漠視社會保障的態(tài)度不滿，要求公平合理的社會保障權(quán)利。在這場運(yùn)動的推動下，不但推動了美國醫(yī)療保障制度的發(fā)展,迫使政府制定了醫(yī)療保健和醫(yī)療援助計(jì)劃,還使美國社會的社會保障觀念發(fā)生很大變化，社會保障作為公民權(quán)利的觀念深入人心，政府和社會各級社會保障機(jī)構(gòu)在壓力集團(tuán)的抗議壓力下也改變了對社會弱勢群體的歧視與鄙夷觀念，他們逐漸降低了對申請社會救濟(jì)者的家計(jì)調(diào)查，提高了管理效率。

　　再如，在上世紀(jì)90年代，克林頓總統(tǒng)入主白宮后，針對日益嚴(yán)重的財(cái)政危機(jī)，在其“新誓約”里曾決心要對美國醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革，但是由于壓力集團(tuán)的阻撓最終導(dǎo)致改革方案流產(chǎn)。奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政之初也曾把醫(yī)療改革和福利改革當(dāng)作他任期內(nèi)的兩大改革目標(biāo)，并提出了一些改革方案，但由于改革涉及社會各種壓力集團(tuán)特別是勞工聯(lián)合會的既得利益，各壓力集團(tuán)從各自的利益出發(fā)，展開了激烈的爭論，并由此發(fā)展成黨派之爭，向政府施加壓力。美國醫(yī)院協(xié)會等對奧巴馬醫(yī)改方案激烈抨擊，連當(dāng)初支持他競選的一些社會團(tuán)體也反對他的醫(yī)改施政方案。美國相關(guān)媒體調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：自奧巴馬醫(yī)改方案讓公眾討論以來，美國民眾對奧巴馬醫(yī)改方案支持率降至42%，不支持率卻飆升至53%，甚至對奧巴馬本人的支持率也跌至48%。壓力集團(tuán)的影響導(dǎo)致奧巴馬醫(yī)改最終未取得預(yù)期效果。

　　（本文是山東省社科規(guī)劃課題“馬克思主義視閾下的美國養(yǎng)老保障制度研究”[課題編號：11CKSJ02]的階段性成果）