作者：婁宇（中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授，全總工會理論和勞動關(guān)系智庫專家）

　　觀 點(diǎn)

　　“醫(yī)療保障法”被列為預(yù)備審議項(xiàng)目，將進(jìn)一步推動我國醫(yī)療保障制度的法治化進(jìn)程。要以此為契機(jī)，加強(qiáng)立法研究，以法律制度的構(gòu)建推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　黨的二十大報(bào)告將“安全規(guī)范”確定為我國社會保障體系的基本要求。社會保障制度只有安全可靠、規(guī)范實(shí)施才能為全體人民提供一份可資期待的保障，才能將多年來取得的全覆蓋、高整合、均等化、多層次的制度建設(shè)成就確立下來，實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展。

　　今年是貫徹黨的二十大精神的開局之年。在全國人大常委會近日公布的2023年度立法工作計(jì)劃中，“醫(yī)療保障法”被列為預(yù)備審議項(xiàng)目。這將是我國在醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部專門性法律，對推動醫(yī)療保障法治事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，也是落實(shí)黨的二十大報(bào)告提出的社會保障制度規(guī)范化要求的重要舉措。

　　我國構(gòu)建各項(xiàng)社會保障制度遵循的是“政策先行、立法跟進(jìn)”的路徑，制度建設(shè)成就斐然，已經(jīng)建立起新時(shí)代中國特色社會主義社會保障體系。但法治層面的規(guī)范化運(yùn)行仍然存在較大提升空間，首當(dāng)其沖的就是立法缺失，尤其是高位階立法缺失。這導(dǎo)致了我國社會保障制度實(shí)施的隨意性較強(qiáng)，各方主體的權(quán)責(zé)義意識不佳，構(gòu)成制度可持續(xù)發(fā)展的一大障礙。

　　在醫(yī)療保障領(lǐng)域，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)20多年的探索，尤其是“十三五”期間的快速發(fā)展，已經(jīng)建立了覆蓋13億參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在法治化的軌道上實(shí)現(xiàn)制度成熟和定型成為“十四五”時(shí)期醫(yī)保工作的重要任務(wù)。為深入貫徹全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系，2021年6月，國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見。此次“醫(yī)療保障法”被列為預(yù)備審議項(xiàng)目，將進(jìn)一步推動我國醫(yī)療保障制度的法治化進(jìn)程。要以此為契機(jī)，加強(qiáng)立法研究，以法律制度的構(gòu)建推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　首先，醫(yī)療保障法應(yīng)當(dāng)在規(guī)范層面上整合多層次醫(yī)療保障制度。我國醫(yī)療保障法律體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度共同構(gòu)成，這些制度的目標(biāo)定位、功能、經(jīng)辦、主管以及監(jiān)管機(jī)關(guān)各不相同。觀察外域立法，其他國家的社會保障立法一般都是將這些制度分別規(guī)定在不同的法律之中，鮮有采用醫(yī)療保障綜合立法的模式。我國立法以維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，因此，醫(yī)療保障法的基本立法思路應(yīng)當(dāng)是在制度功能和機(jī)構(gòu)職能上整合這些制度，而非面面俱到地規(guī)定各項(xiàng)制度的結(jié)構(gòu)性特征，要避免和已有法律以及已經(jīng)規(guī)劃中的法律重復(fù)，節(jié)約立法資源。

　　具體而言，一方面，應(yīng)當(dāng)明確各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的功能、籌資和待遇差異以及銜接辦法。例如，接受醫(yī)療救助的條件、待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，慈善醫(yī)療救助的申領(lǐng)順序，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及普惠式健康保險(xiǎn)在功能上的差異與待遇上的銜接辦法等，都應(yīng)以規(guī)范的法律語言予以規(guī)定。另一方面，應(yīng)當(dāng)明確各類保障制度的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，避免爭搶職能和推諉責(zé)任。隨著中央和地方醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建立，基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保和醫(yī)療救助等制度有了統(tǒng)一的主管機(jī)關(guān)，這為實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)職能的法治化奠定了良好的基礎(chǔ)，未來還應(yīng)當(dāng)明確帶有政策性商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的普惠保險(xiǎn)制度的業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)和監(jiān)管機(jī)關(guān)，構(gòu)建兩個(gè)部門的合作機(jī)制，在監(jiān)督、管理方面加強(qiáng)溝通與交流，同時(shí)推動建立多元化糾紛解決機(jī)制，倡導(dǎo)通過行業(yè)自律和建立第三方糾紛解決機(jī)構(gòu)等方式，妥善解決惠民保的合同糾紛。

　　其次，醫(yī)療保障法應(yīng)當(dāng)增加直接規(guī)定條款。高位階立法的意義之一就是明確界定相關(guān)主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并為后續(xù)的法律解釋、單行立法和下位立法留下必要的制度空間。我國的醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成了以醫(yī)療救助托底、基本醫(yī)療保險(xiǎn)挑大梁、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)提升待遇水平、慈善醫(yī)療救助填補(bǔ)漏洞的基本結(jié)構(gòu)，面臨的立法基礎(chǔ)和可以應(yīng)用的立法手段已經(jīng)較十幾年前編纂社會保險(xiǎn)法時(shí)有了明顯改善。

　　具體而言，醫(yī)療保障法應(yīng)當(dāng)盡量采用職權(quán)立法方式并增加法律保留條款，直接開展制度設(shè)計(jì)，尤其是把多年來醫(yī)保實(shí)踐中已經(jīng)形成共識的、被證明行之有效的結(jié)構(gòu)性制度確定下來。同時(shí)，減少授權(quán)立法條款，尤其是涉及重要的和基礎(chǔ)性的制度。這里需要區(qū)分為后續(xù)法律解釋和下位立法留足空間以及為改革留足空間，前者是在醫(yī)療保障法已經(jīng)確定了制度的基本結(jié)構(gòu)和基本權(quán)責(zé)義內(nèi)容的前提下，通過細(xì)化規(guī)則為實(shí)踐提供更加具備可操作性的方案，后者是立法權(quán)的寬泛和概括性轉(zhuǎn)移，其結(jié)果只能是降低法律的規(guī)范性和權(quán)威性。筆者主張，從名稱和功能定位上看，醫(yī)療保障法是在相關(guān)領(lǐng)域國家通過強(qiáng)制力維護(hù)管理秩序的“管理法”，而非倡導(dǎo)性和激勵(lì)性的“促進(jìn)法”。

　　第三，醫(yī)療保障法應(yīng)當(dāng)對已有制度體系查漏補(bǔ)缺。在已經(jīng)存在社會保險(xiǎn)法、慈善法、社會救助暫行辦法、保險(xiǎn)法等基礎(chǔ)性法律的前提下，醫(yī)療保障法不宜規(guī)定過多的結(jié)構(gòu)性制度，因?yàn)楦黜?xiàng)醫(yī)保制度遵循不同的籌資模式、待遇水平、經(jīng)辦方式，承擔(dān)不同的功能，如果將所有制度匯總到一部法律中，難以從分則中提煉出統(tǒng)一的立法目標(biāo)和基本原則。但是，在立法資源和立法機(jī)會有限的形勢下，充分利用醫(yī)療保障綜合式立法的良機(jī)，填補(bǔ)已有法律體系的漏洞，修正被醫(yī)保法治實(shí)踐證實(shí)了存在問題的一些條款，是在綜合考慮已有立法情況和現(xiàn)有立法規(guī)劃之后做出的理性選擇。

　　具體而言，一方面，應(yīng)當(dāng)將長期以來懸而未決的、沒有被現(xiàn)有立法確認(rèn)的制度盡可能寫入醫(yī)療保障法，而對于已有立法中規(guī)定，并為實(shí)踐普遍認(rèn)可的制度沒有必要再次寫入。例如，醫(yī)保個(gè)人賬戶的法律性質(zhì)、退休人員的免繳費(fèi)參保、醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的法律邊界、醫(yī)保協(xié)議管理和行政監(jiān)管的分工等基礎(chǔ)性問題，應(yīng)當(dāng)在這部法律中直接規(guī)定，不可因?yàn)榇嬖谝恍幾h就避而不談，將立法權(quán)轉(zhuǎn)移給中央和地方行政機(jī)關(guān)；又如，基本醫(yī)保的構(gòu)成、參保和繳費(fèi)方式、醫(yī)保基金不予支付的項(xiàng)目等沒有必要重復(fù)規(guī)定。另一方面，已經(jīng)被證實(shí)運(yùn)行不暢或被束之高閣的制度應(yīng)當(dāng)尋求妥善的解決方案，不宜繼續(xù)保留。例如，第三人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)保的支付范圍，但是現(xiàn)實(shí)中頻發(fā)參保人謊稱自己造成事故騙取醫(yī)保支出的案件，往往又難以查證，借鑒國外立法，可以嘗試規(guī)定在參保人提供了必要線索之后，由醫(yī)保基金先行支付再向第三人求償?shù)姆绞剑尰踞t(yī)保發(fā)揮社會福利功能的同時(shí)，不免除侵權(quán)人的責(zé)任。