作者：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院　劉蘭秋

　　不僅專業(yè)、公正，更要被信任——這是浙江溫嶺殺醫(yī)案給完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的沉重啟示。當(dāng)連恩青奔走于多所醫(yī)院之間反復(fù)求證經(jīng)治醫(yī)生的診療過(guò)錯(cuò)時(shí)，就已宣告了這起醫(yī)療糾紛院內(nèi)解決的無(wú)效，盡管溫嶺市第一人民醫(yī)院負(fù)責(zé)任地采取了院內(nèi)專家會(huì)診、權(quán)威專家會(huì)診等解決措施。或許這些會(huì)診是專業(yè)的，結(jié)論是公正的，但卻存在一個(gè)致命不足：患者并不相信醫(yī)院在解決這起醫(yī)療糾紛中的專業(yè)性與公正性，相反認(rèn)為醫(yī)院都是“串通好的”，因而糾紛依然存在并最終釀成悲劇。

　　在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、杜絕惡性傷醫(yī)事件這個(gè)問(wèn)題上，與“加強(qiáng)安保措施、提升安保級(jí)別”等慣用舉措相比，構(gòu)建具有較強(qiáng)公信力的便捷的醫(yī)療糾紛解決系統(tǒng)、及時(shí)有效地化解醫(yī)患糾紛顯得更為重要和迫切。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療糾紛解決途徑主要包括和解、行政調(diào)解、訴訟和以人民調(diào)解為主的第三方調(diào)處等。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的患者信任度建設(shè)，應(yīng)結(jié)合各糾紛解決途徑所面臨的信任危機(jī)實(shí)況予以分別推進(jìn)。

　　協(xié)商：建立基于“信任預(yù)警”的案件轉(zhuǎn)出機(jī)制

　　醫(yī)療糾紛發(fā)生后由雙方協(xié)商解決，具有程序簡(jiǎn)單、形式靈活、成本較低、保密性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但醫(yī)方與患方信息不對(duì)稱、力量不均衡將導(dǎo)致雙方在協(xié)商中的地位存在實(shí)質(zhì)不平等，這容易引發(fā)患者對(duì)協(xié)商解決機(jī)制的信任危機(jī)。而且，在醫(yī)院二級(jí)核算的財(cái)政制度下，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定可能導(dǎo)致科室收入和涉事醫(yī)生收入的減少。在這種情況下，患者有合理理由懷疑醫(yī)生在協(xié)商中掩蓋真相和逃避責(zé)任。

　　基于保護(hù)患方利益原則，對(duì)協(xié)商程序進(jìn)行制度性規(guī)范與約束，如設(shè)置醫(yī)方對(duì)必要且真實(shí)的病歷資料的開(kāi)示與說(shuō)明義務(wù)、協(xié)助患方在協(xié)商過(guò)程中獲得律師或醫(yī)療輔助人幫助等就是必要的。同時(shí)，應(yīng)建立基于“信任預(yù)警”的“醫(yī)療糾紛案件轉(zhuǎn)出程序”，當(dāng)院內(nèi)協(xié)商方式因患者不信任而不予選擇或解紛無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)、主動(dòng)地將糾紛納入另一種糾紛解決程序，建立醫(yī)療糾紛院內(nèi)解決與院外解決的無(wú)縫銜接機(jī)制，如將醫(yī)療糾紛案件委于各地普遍設(shè)立的“第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)”等。

　　行政調(diào)解：醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”

　　由于行政調(diào)解在受案范圍、調(diào)處程序、調(diào)處效力、調(diào)解主體中立性等方面存在諸多局限性，實(shí)踐中基本處于棄之不用的尷尬境地。盡管如此，在加強(qiáng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制建設(shè)問(wèn)題上，政府不應(yīng)無(wú)所作為，而要切實(shí)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”的職能。

　　醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)生作為人的局限性以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的有限性等因素都決定了醫(yī)療糾紛發(fā)生的不可避免性。從一定意義上說(shuō)，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害是醫(yī)療所固有的風(fēng)險(xiǎn)，其作為與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相伴而生的“副作用”，并不僅僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者有關(guān)，而是事關(guān)社會(huì)和諧穩(wěn)定，影響到醫(yī)療秩序的順利運(yùn)行和公民生活的安全穩(wěn)定。政府應(yīng)切實(shí)發(fā)揮主導(dǎo)作用，探索行政力量參與醫(yī)療糾紛解決的可行路徑，在民事責(zé)任之外合理界定醫(yī)院和醫(yī)生的行政責(zé)任及其實(shí)現(xiàn)方式，建立基于患者投訴與醫(yī)療糾紛分析與管理的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)，真正推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧社會(huì)建設(shè)。

　　訴訟：以“患者看得見(jiàn)的方式”查明事實(shí)真相

　　司法歷來(lái)是解決社會(huì)矛盾與沖突的重要力量。但就醫(yī)療糾紛案件而言，訴訟往往不是醫(yī)患雙方的最佳選擇。這是因?yàn)獒t(yī)療損害賠償案件大多比較復(fù)雜，專業(yè)性較強(qiáng)，而法官又往往不懂醫(yī)學(xué)，難以駕馭案件審判。在司法實(shí)踐中，絕大多數(shù)醫(yī)療損害賠償案件需進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。但我國(guó)目前的醫(yī)療損害鑒定制度存在一些不科學(xué)、不健全之處，成為導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償案件久拖不決和審判不公的瓶頸問(wèn)題。對(duì)于以訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，提升患者信任度的關(guān)鍵就在于這種解紛機(jī)制中的“真相查明系統(tǒng)”確以“患者看得見(jiàn)的方式”查明事實(shí)真相。

　　為此，應(yīng)強(qiáng)化訴訟程序的規(guī)范化、科學(xué)化設(shè)置，進(jìn)一步改革、完善現(xiàn)行的醫(yī)療損害鑒定制度，除了構(gòu)建鑒定管理主體利益無(wú)涉的鑒定管理體制、建立鑒定人個(gè)人負(fù)責(zé)制外，還應(yīng)將鑒定視為訴訟過(guò)程中的證據(jù)調(diào)查活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)鑒定人的證據(jù)方法屬性，強(qiáng)化法官對(duì)鑒定程序的組織權(quán)和對(duì)鑒定結(jié)論的審查義務(wù)，增強(qiáng)法官對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的認(rèn)證能力；從實(shí)體要件、程序要件和形式要件三方面構(gòu)建醫(yī)療鑒定意見(jiàn)證據(jù)能力要件體系；通過(guò)建立并完善鑒定結(jié)論展示程序、交叉詢問(wèn)程序、鑒定人出庭制度、專家輔助人參與質(zhì)證程序來(lái)建構(gòu)科學(xué)完備的鑒定結(jié)論質(zhì)證程序，并建立科學(xué)的鑒定意見(jiàn)認(rèn)證規(guī)則。